|
ALKOL/PSİKOAKTİF
MADDE
TARAMA
TEST
SONUÇ
FORMU
(FORM 1) |
|
ALCOHOL/PSYCHOACTIVE
SUBSTANCE
SCREENING
TEST
RESULT
FORM
(FORM 1) |
|
| Test Bilgileri/Test Information |
| Tarih/Date |
|
Saat/Time |
|
| Uçuş Görev Öncesi/Before Flight Duty |
Uçuş Görev Sonrası/After Flight Duty |
|
| Makul Şüphe/Reasonable Doubt |
Rastgele/Random |
|
|
| |
| Test Uygulanan Personel Bilgileri/Information of Personnel Tested |
| Adı, Soyadı/Name, Surname |
|
Cinsiyet/Gender |
|
| TC Kimlik No./ID No. |
|
Doğum Tarihi/Date of Birth |
|
| Görevi/Duty |
|
| Lisans No./License No. |
|
| İşveren/Employer |
|
|
| |
| Testi Uygulayan AeMC/Denetçi Personel Bilgileri/Information of AeMC/Testing Inspector |
| Adı, Soyadı/Name, Surname |
|
| Unvanı/Title |
|
|
| |
| Test Sonuç Bilgileri/ Test Result Information |
| Uygulanan Test/ler/Test(s) Applied |
|
| Test/ler Sonucu/Test(s) Result |
|
|
|
|
□ Yukarıdaki testin/testlerin kendi irademle yapıldığını, bana ait olduğunu ve sonucu kabul ediyorum. Bu işlem ile ilgili gerekli bilgi tarafıma verilmiştir./ I agree that the above test(s) are done by my own will, and that it is mine and that I accept the result. The necessary information about this process is given to me. |
|
|
□ Yukarıdaki testin/testlerin bana ait olduğunu ve/veya sonucu kabul etmiyorum./ I do not accept that the above test(s) are mine and / or with the result. |
|
|
□ Test yaptırmayı kabul etmiyorum./ I do not accept testing. |
|
| |
|
Tarih /
Date |
| |
| Test Uygulanan Personel |
| Tested Personnel |
| Adı, Soyadı/Name, Surname |
| İmzası/Signature |
|
| Test Uygulayan Personel |
| Testing Personnel |
| Adı, Soyadı/Name, Surname |
| İmzası/Signature |
|
|
|
T.
C. |
|
ULAŞTIRMA
VE
ALTYAPI
BAKANLIĞI |
|
Sivil
Havacılık
Genel
Müdürlüğü |
|
| ALKOL/PSİKOAKTİF MADDE TARAMA TESTİ İTİRAZI, DOĞRULAMA TESTİ İSTEK VE ONAM |
| FORMU (FORM 2) |
|
|
ALCOHOL/PSYCHOACTIVE SUBSTANCE SCREENING TEST APPEAL, VERIFICATION TEST REQUEST |
|
AND CONSENT FORM (FORM 2) |
|
|
| İstemi Yapan / Claiment |
| Kurum/kuruluş adı / Name of Organization |
| Telefon No/Faks / Phone No/Fax No |
E-posta / Email |
|
| |
| Numune Sahibi, Adı Soyadı / Sample Owner, Name Surname |
|
| Kod Numarası / Code number |
| Yaşı/Cinsiyeti / Age/Gender |
| Varsa İlave Kronik Rahatsızlığı / |
| If any Additional Chronic Disease |
|
|
| Kullandığı bilinen ilaç ve maddeler Kullandığı bilinen ilaç ve maddeler |
| Used drugs and substances known |
|
|
|
| |
| Doğrulama için gönderilen numuneye ait / For the Sample Sent for Verification |
|
Alınma Tarihi / |
|
Date of Sampling |
|
| Derin Dondurucuda Saklanmaya Başladığı tarih |
| Initial Date of Storage in Deep Freezer |
|
| Derin Dondurucuda Saklama Sıcaklığı (OC) / |
| Temperature in Deep Freezer (OC) |
|
| |
|
|
|
| |
| Doğrulama İstenilen Test/Testlere Ait / For the Test(s) Concerning Verification |
| |
| Doğrulama İstenen Testin/Analitin Adı / |
| Name of the Test/Analyte to Verify |
|
| Tarama Testi İçin Kullanılmış Olan Yöntem |
| Method Used for Screening Test |
|
| 1 |
|
|
| 2 |
|
|
| 3 |
|
|
|
Doğrulama için gönderilen materyalin gönderim tarihi / Submission Date of the Material Sent for Verification: |
|
|
| Laboratuvar Sorumlusunun / Laboratory supervisor; |
|
| Adı, Soyadı / Name, Surname: |
İmzası / Signature: |
|
| |
|
… /… /... tarihinde saat: …:…’de yapılan yukarıda belirtilen tarama testi/testleri sonucunu kabul etmiyorum. Doğrulama testi yapılmasını talep ediyorum. Bu amaçla kendimden kan ve/veya idrar numunesi alınmasına izin ve onay veriyorum. I do not accept the results of the above-mentioned screening tests on …./…./…….(date) at ....:…. (time). I demand a verification test. For this purpose, I allow blood and/or urine to be collected from myself. |
|
| |
Tarih /
Date:
… /…
/……...... |
| |
| Numune Sahibinin / Sample Owner’s |
|
| Adı, Soyadı / Name, Surname: |
İmzası / Signature: |
|
| |
|
Yukarıda kimlik ve tarama testi bilgileri yer alan havacılık personelinin ….../……/....... tarihinde yapılan tarama test / testleri sonucuna itirazı nedeniyle doğrulama testi yapılması için kan ve/veya idrar numunesi alınması, doğrulama laboratuvarına gönderilmesi, gelecek sonuçların Sivil Havacılık Genel Müdürlüğüne bildirilmesi hususunda gereğini arz ederim. Due to appeal of the above mentioned identity to the result of the screening test on ..../…./……..(date), I hereby request blood and / or urine sample to be collected for verification test and sent to the verification laboratory and to inform the General Directorate of Civil Aviation about the results. |
|
| |
Tarih / Date: … /… /…… |
|
| |
| Unvan / Title; |
|
| Adı, Soyadı / Name, Surname: |
İmzası / Signature: |
|
|
|
