1 Haziran 1999
gecesi
Dallas’tan
kalkan American
Airlines’ın
MD-82 uçağının
Arkansas –
Little Rock
meydanına
inmesine
saniyeler kala,
fırtına ve ön
cama gelen yoğun
yağmur yüzünden
pist görülemez
hale gelmişti.
Birkaç saniye
sonra pisti
gören kaptan,
200 ft irtifada
yan rüzgârlarla
uğraşarak pisti
ortalamaya
çalıştı. Bu
arada yere
yakınlık uyarı
sistemi 2 kez
piste çarpma
uyarısı verdi.
F/O, kaptana
meydan turu
önermeyi düşündü
ama bunu
söyleseydi
muhtemelen
reddedilecekti;
çünkü kaptan
inişe
kilitlenmişti,
bir an önce
inmek istiyordu.
Sadece kaptan
değil diğer ekip
de bu modda
idiler. Aslında
son yaklaşmada
uçağın hava
frenlerini
otomatik olarak
çalıştırmayı
unutmuş ve
ground
spoiler’lerin
açık olduğunu
teyit
etmemişlerdi. Bu
hataların sonucu
olarak frenleme
performansı
büyük ölçüde
azalmış olan
uçak, pistte
sağa sola 16
dereceye varan
açılarla yön
değiştiriyordu.
Sonunda sol
taraftan pistten
çıkarak yaklaşma
ışıklarının
demir
desteklerine
çarpan uçakta
pilot dahil 11
kişi öldü, 83
kişi yaralandı…
American
Airlines
sorumluluğu
kabul ederek
milyonlarca
dolar tazminat
ödedi. 5 yıl
sonraki kazada
yaşamlarını
kaybedenlerin
anısına yapılan
törende, bir
kazazede, kaptan
pilot R.
Buschmann’ın
anısına saygı
göstermeyi
şiddetle
reddetti. |
Pas geçmek
gerektiği halde
iniş ısrarı
yönünden
benzerliği olan
bir olay 1994
yılında Van’da
yaşandı. O gün
Van meydanında
sis ve tipi
vardı, görüş
mesafesi çok
azdı; pist
ışıkları
yetersiz olduğu
gibi, ILS cihazı
da yoktu.
Kulenin yaptığı
Ankara’ya dönme
çağrısını kaptan
baştan kabul
etti, sonra
yardımcı pilotun
itirazına rağmen
iniş denemesi
yapmaya karar
verdi; üçüncü
denemede Kale
Tepesi mevkiinde
çakıldı. Bu CFIT
kazasında 6
mürettebat ve 49
yolcu öldü.
Diyarbakır’da
2003 yılında
gerçekleşen feci
kaza da tipik
bir pas geçmeme
ve iniş ısrarı
olayı idi. Bu
meydanda da ILS
cihazı yoktu,
pilot pisti sis
nedeniyle bir
görüyor bir
göremiyordu.
Daha önceki
askeri pilotluk
döneminde aynı
piste defalarca
inmiş olmanın
güveni ile
koşulları
zorlayarak
inebileceğine
karar verdi, ama
olmadı; uçak
çakıldı, 75 kişi
öldü… |
Çok açık ki, bu
olaylarda
pilotlar pas
geçme (go around)
kararı vermiş ve
başka meydanlara
yönelmiş
olsalardı bu
kazalar
gerçekleşmeyecek,
pilotlar
kendileriyle
birlikte birçok
insanın ölümüne
sebep
olmayacaktı.
Pilotu böylesi
dramatik
kazalara götüren
süreçte sinsice
rol oynayan
psikolojik
faktörleri
mercek altına
almak gerekir.
Belki çok sayıda
başka faktörler
de devrede
olabilir, ama en
göze
çarpanlarını
aşağıdaki
başlıklar
altında
toplayabiliriz: |
1. Karar verme
psikolojisi:
Kale önünde
ayağına top
gelen bir
futbolcu ne
yapar? Ya topu
doğrudan kaleye
vurur, ya çalım
atıp önünü
açtıktan sonra
şut atar, ya da
risk
değerlendirmesi
yaparak
vurmaktan vaz
geçip daha uygun
birine pas
verir… Bu
süreçte olayı
yanlış kavrama,
ego hırsları,
inisiyatif
alıp-almama,
riske
girip-girmeme,
korkular veya
kahraman olma
arzuları beyinde
cirit
atmaktadır.
Saniyeler içinde
vereceği bir
karar maçın
kaderini
belirleyecek
kadar önemli
olabilir… |
Karar verme,
psikolojik
süreçlerle iç
içe bir bilişsel
işlemdir. Duyu
organlarından
gelen algılar ve
dışarıdan gelen
bilgiler, her
insanın beyninde
olduğu
varsayılan bir
‘kara kutuda’
işlemden geçer (information
processing).
İçinde kişiye
özel travmalar,
korkular,
özlemler,
takıntılar,
kompleksler,
öncelikler, vs.
bulunan kara
kutuya giren
bilgiler
(otomasyon
sistemlerinin
aksine,) kişiden
kişiye farklı
biçimde işlenir.
Bütün eğitim,
talimat,
çeklist,
direktif ve
SOP’lerin amacı,
insana ait bu
çeşitlilik ve
keyfilik
gösteren
kararları
standardize
etmek, sübjektif
unsurları
minimize
etmektir. |
2. Kişilik
yapısı:
Şizoid, paranoid,
obsesif,
narsistik,
histerik,
çekingen,
antisosyal,
sınır, vb. gibi
KİŞİLİK
BOZUKLUĞU olan
insanlar uçuşa
kabul
edilmezler, ya
da bu
bozuklukları
tespit edilen
pilotlar uçuştan
ayırılırlar.
Ancak birçok
insanda kişilik
bozukluğu
derecesinde
olmasa da;
KİŞİLİK ÖZELLİĞİ
derecesinde
çekingen,
paranoid,
obsesif,
narsistik, vs.
unsurlar
bulunuyor
olabilir. Pas
geçmek ya da
geçmemek
kararını verme
anında, pilotun
kişilik
yapısındaki bu
görece hafif
unsurlarla
uyumlu bazı
düşünüş ve
davranış
kalıpları
otomatik biçimde
devreye
girecektir.
Psikolojik zaaf
ve
takıntılarının
farkında olanlar
bunları kontrol
altına almaya
çalışacaklar;
ama farkında
olmayan
beyinler, olayı
olduğundan
hafif, abartılı
veya çarpık
olarak
yorumlayacak;
patolojik
biçimde risk
almaya ve
duygusal karar
vermeye yatkın
olacaklardır…
Örneğin
maço’lar,
başkalarının
düşüncelerini ve
grup kararlarını
dikkate almaz;
kendi
yetkinliklerini
kanıtlama,
kendilerini öne
çıkarma
peşindedirler;
“İkidir
inemedim,
üçüncüde pas
geçtim, artık
dördüncüde kesin
inerim…” diye
koşulları
zorlayabilir,
delice ve
ölümüne işler
yapabilirler.
Maçoların tam
tersi profil
çizen kararsız
ve korkak
insanlar kötü
karar
vericilerdir.
Bunlar bilgi
akışını ve
olayların
gelişimini
objektif
değerlendiremez,
inisiyatif
kullanamaz,
sürekli
başkalarının
onayına ihtiyaç
duyar;
yolcularının
isteklerine göre
dahi karar
değiştirebilir,
inmenin çok
mümkün olduğu
durumlarda bile
pas
geçebilirler… |
3. Yanlış inanç
ve tutumlar:
Bunlar çok
sayıdadır.
Birkaç örnek:
Aşırı iyimserlik
(Pollyana’cılık),
Arzularını
gerçek sanma (Wishful
thinking),
Yanlış
hipotezler
kurma, İlk algı
ve kararda
ısrar-inatlaşma,
Kolayına kaçma,
Boşlukları
yanlış doldurma,
Tünel algısı,
vs. |
Bunlardan ilginç
bir tanesi de
Kumarbaz
yanılgısıdır (Gambler
fallacy). Bu
yanılgı içinde
olan insanlar,
“3 defa hepyek
attım, artık bu
defa kötü şans
bitti, düşeş
gelir; 7 kez
tura attım,
artık yazı
gelecektir…”
diye düşünürler.
Halbuki düşeş
gelme ihtimali
her zar atışta
1/36; yazı veya
tura gelme
olasılığı her
seferinde
%50’dir. Yani
düşünce
repertuarında
böylesine
sihirli dengeler
olduğu yanlış
inancını
barındıran bir
pilot, 3-5 kez
olumsuzlukla
karşılaştıysa,
artık bunun
bitip olumluya
döneceği
beklentisine
girip yanlış
karar verebilir. |
4. İncinmezlik
illüzyonu:
Kendisine kötü
bir şeyler
olmayacağı,
“sanki hiç kaza
yapmayacağı,
ölmeyeceği”
düşüncesini
bilinçaltında
taşıyan (öyle
olmasını arzu
edip buna da
kendini
inandıran)
kişiler vardır
ve bunun
yaygınlığı %43
civarında
bulunmuştur. Bu,
savunma
mekanizması
olarak
kullanılan bir
pozitif
illüzyondur (invulnerability,
invincibility).
Bana bir şey
olmaz’cıların
aşırı özgüveni
görünür
tehlikeleri
inkâr etme
tutumuna
dönüşebilir;
kolayca risk
alır,
felâketlerin
kenarında
gezinmeye
başlar. Bu tutum
havacılıkta
maço, kontrfobik
ve impulsif
pilotlarda
oldukça sık
görülür. Yer
teknik
ekiplerinin,
hava trafik
kontrolörlerinin
ve kabin
ekiplerinin
içinde de
böylesi
takıntıları olan
insanlar vardır
ve onların
benzer tutumları
da ciddi
kazaların açık
veya gizli
kalmış
sebeplerinin
hazırlayıcısı
olabilir. |
5. Rahatlık:
Uzun yılların
tecrübeleri bazı
insanlarda aşırı
rahatlık hissi
ve tehlikeli bir
kendine güven
duygusu
oluşturabilir.
Aşırı özgüven (over
confidence),
gamsızlık,
halinden
memnuniyet (complacency)
ve içinde
bulunulan kritik
durumun
gerektirdiği
heyecandan uzak
olmak, bir çeşit
farkındalık
kaybı (loss of
situational
awareness)
gibidir. Bazı
insanlarda da
tevekkül (resignation)
düşüncesi, ‘iş
olacağına varır,
kadere karşı
gelinmez’
teslimiyeti
gözlenir. |
6. Eve Dönüş
Sendromu:
İngilizce’deki
“Get-Home-Itis”
kavramı
Türkçede, “yetti
artık, bitsin bu
çile, eve
gidelim”
biçiminde ortaya
çıkan, tehlikeli
bir acelecilik
ve
sabırsızlıktan
kaynaklı
gereksiz riske
girme durumudur.
Pilotlar ve
diğer sürücüler
kadar, elindeki
kritik işleri
bir an önce
bitirip özel
yaşamındaki
programına
sabırsızlanan
başka iş
alanları için de
geçerli bir
acelecilik
tutumudur. Bu
psikoloji içinde
riskler hafife
alınabilir,
objektif
tehlikeler
görmezden
gelinebilir… |
7. Aldatıcı
sezgiler:
Altıncı his gibi
tanımları olan
sezgilere
parapsikoloji
yazılarında önem
atfedilir, ama
bilimsel
kaynaklar
bunlara mesafeli
durur.
Sezgilerin
%80’den fazlası
yanıltıcıdır,
belki ancak
%10’u tutar; ama
seçici bellek
bunları daha
yüksek oranda
gibi hatırlar.
Sezgilerin çoğu
bilinçaltı
materyalidir;
korkulara,
önyargılara,
beklentilere ve
paranoyalara
göre şekillenir;
gerçek değildir.
Birkaç kez
sezgilerinin
tesadüfen
tuttuğunu gören
bazı insanlar,
artık
kendilerini
olacakları
önceden algılama
yeteneğine sahip
sanabilir.
“Hissediyorum
ki… Tahmin
ediyorum ki…”
diye başlayan
cümleler
kurarak,
gerçekçi
düşünmek ve
davranmak yerine
gizemlilik
yolunda
ilerlemeyi
tercih ederler. |
Doğuştan gelen üst
biliş (metacognition)
ve doğal karar verme
becerilerine (naturalistic
decision-maker)
sahip insanlar
vardır, ama bunlar
çok fazla değildir.
Havacılık
sistemlerinin özen
göstermesi gereken
nokta; egolarını
kontrol altında
tutabilen, mantıklı
kararlar veren,
gereksiz yere riske
girmeyen, unstable
durumlarda baskı
görse bile pas geçme
cesaret ve
inisiyatifi
kullanabilen ekipler
oluşturmaktır. Bu
beceri eğitimle
kazanılabilir;
liderlik, karar
verme ve psikolojik
içgörü (insight)
eğitimleri
yapılabilir. Doğru
karar verme
becerisine sahip
dengeli insanlar
sadece havacılıkta
değil, yaşamın her
alanında kendilerini
de beraberindekileri
de esenliğe götürür.
Sözü Shakespeare’in
Hamlet’indeki şu
tirad ile bitirelim: |
Pas geçmek ya
da geçmemek;
işte bütün
mesele bu! |
Kaynak:
Prof. Dr. Muzaffer ÇETİNGÜÇ |
Havacılık Tıbbı Derneği / http://www.hvtd.org |
|
|